策划人语 随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在健全多层次医疗保障体系，满足人民群众日益增长的健康保障需求方面，发挥着越来越重要的作用。但不可否认，现行健康险经营模式下，保险公司在就医场景中通常只能扮演出纳角色，“被动理赔”使其在监督诊疗行为和实施医疗控费上缺失话语权。
近日，记者实地走访天津保险及医疗机构，调查其如何依托联网结算平台实现“医保+商保”的一站式“秒赔”，通过改变支付对象的方式打通保险公司与医院之间的信息壁垒。本期报道带读者寻解商业健康险的理赔难题，探讨深化医保制度改革的保险路径，敬请关注。
6年前的一天，人保健康天津分公司收到一封来自天津市静海区人大的质询函，函件的内容大致是：静海区的数名参保人员质询公司的医疗保险理赔材料繁琐，理赔时效缓慢等问题，并要求该公司查明原因，做好整改。
事实上，函件中所提到的问题，正是困扰传统商业健康险行业运营模式的“通病”。一直以来，我国商业医疗保险面临诊疗信息碎片化、医疗行为管控难、理赔时限长等痛点，客观上制约了这项业务的发展。
为破除这些桎梏，天津保险机构在当地医院大范围推行依托联网结算的商保直赔经营模式，用科技创新手段打通商业医疗保险无缝衔接基本医疗保险的“最后一公里”。此举不仅带给参保人更多的保险获得感，也为深化医保制度改革“打开了一扇窗”。《金融时报》记者日前走进天津，近距离感受这项模式创新给当地医疗保障带来的变化，探讨由此引发的思考。
“被动理赔”怨声载道
“就交了10多张票据，为什么过了三个多月还不能赔付？而且每年的报销药费都非常麻烦，又是交票据，又是交申请书、病历、清单、检查报告等各种材料，本来是解决百姓医疗负担的好事，现在变成了又费时又费力的烦心事”。天津静海区的人大代表们如今提起先前的商业补充医疗险理赔经历时依然是满腹抱怨。
《金融时报》记者在走访中了解到，目前很多传统商业医疗险还是采取“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司赔付买单”的运营模式。患者需要先垫付医疗费，留存好缴费单据，后期申请理赔时将纸质材料递交保险公司审核，无法线上理赔就要到柜台办理，造成理赔效率低下和人力资源的浪费。
从更深层次看，“后置理赔”模式下保险公司仅参与了保险服务，并未介入医疗服务和医院管理。对于不合理费用和过度医疗等行为不是由保险人买单，就是通过保险公司拒赔的方式由被保险人买单，不仅使商业医疗险保障力度被削弱，还导致其业务赔付率居高不下。
“就健康险整体而言，保险公司经营的是就医事件和医疗费用风险，健康保险对理赔案件的管理不是结果管理，而是过程管理；保障的不是‘疾病发生’，而是‘就医事件’。”人保健康天津分公司总经理孔迎红向记者进一步解释道：“就医事件”是一个完整的过程，包括疾病发生、就医、治疗、痊愈或出院等步骤，不同的处理方式决定了案件结果的不同。在这一过程中，医疗服务提供者对就医的被保险人的诊断是否明确，检查治疗是否合理、用药是否超量等治疗行为起着重要作用，而保险公司却几乎完全游离于这一过程之外。由于理赔票据上交时间后置，保险公司的风险管控工作和实时监控工作难以开展，针对医疗服务合理性的判定也就无从谈起。
如何提升消费者对商业健康保险的理赔服务满意度、怎样深度介入诊疗全过程，是摆在人保健康天津分公司，同时也是全行业面前的难题。
智慧理赔不再只是“数学”
破解难题就要转变思路和观念。自2015年开始，人保健康天津分公司开始在静海区尝试推动医疗机构实时联网、即时结算项目落地等改革。
“其实这个项目洽谈初期，很多医院的合作意愿并不强，往往以网络连接、信息安全、改造费用等问题为由表示拒绝。一方面，医院系统改造本身就是个费时费力的活儿，而且以前也没有和商业保险公司的系统对接过；另一方面，新模式还需要接受保险公司的管理，对于医院来说，医保的管理已经应接不暇，也没有精力再去搞商业保险公司的联网结算。”孔迎红向《金融时报》记者坦言。
尽管阻力重重，通过静海区人大和保险公司的极力推动，联网结算还是在该区全部26家医院徐徐铺开。据人保健康天津分公司运营客服中心总经理王磊介绍，该项目首次在一个区域内，集中将新的信息化技术、数据网络传输技术和运营流程应用到健康保险的理赔过程中。相当于在医院和社区门诊部建立起“客户—医院—保险公司”的一体化就诊结算平台、医疗审核平台和网络监控平台，颠覆了传统模式，以客户为中心重新定义了商业健康保险的运营服务模式。“理赔终于不再只是业务人员边翻阅报销单据边疯狂敲击计算器的简单数学。”王磊由衷感叹道。
刘老师是人保健康近10年的老保户了，据他回忆：“过去在缴费刷卡时需要两次报销，第一次在医院里结算，第二次要把票据送到单位和保险公司，一旦票据丢失，就要在医院、单位和保险公司之间跑好几趟。而且报销费用要一个多月才能拿到。现在就好多了，在医院里刷卡后，两部分报销同时结算，非常方便和快捷，减轻了参保人的负担和途中的不便。”
在联网刷卡结算项目拓展过程中，三甲医院可谓是最难啃的“骨头”。创新推广小组成员告诉记者：“一、二级医院涉及的系统和流程改造内容比较少。三级医院部门多，协调工作难度大。因此我们采取了‘农村包围城市，小医院包围大医院’的策略。小医院上线联网结算后吸引了更多病患，社会效益迅速提升，这给附近大医院带来一定压力。很多患者听说医院没有联网结算，甚至跑去一、二级医院看病了。”
北辰医院就是天津市一家综合性三甲医院，辐射周边约82万人口。在北辰医院大厅的挂号收费窗口，记者目睹了商业补充医疗险联网结算的报销流程：参保患者仅需通过刷入社保卡，诊疗后的结算过程全部自动通过数据传输与保险公司的系统完成对接，几秒钟内就同步完成了社保报销和商业医疗保险部分的理赔。被保险人的结算票据上也会清晰地打印上“保险公司已经结算”及具体的结算金额。
北辰医院副院长梁萍告诉记者：“商保刷卡直赔推出后，惠及北辰区近2万名事业单位参保患者。不仅医院的住院患者人数明显增加，就医满意度也大幅提升。”
据了解，目前，该项目已经覆盖天津市350家医院，其中三级医院9家、二级医院34家，还包括300余家一级医院和社区门诊部。截至今年3月31日，累计联网刷卡人数63.06万人，联网结算人数1484万人次，结算金额达2.7亿元。
创新逾越利益诉求差异
在大健康产业链上，保险公司位于下游地带，扮演传统支付方的角色，在健康数据和医疗技术方面处于劣势，风险管理与成本费用控制方面也很被动。不过，如今这种局面正在发生改变。
我国商业健康险特别是医疗险，长期存在的问题就是保险公司与医院有着不同的利益诉求。医院有扩大医疗费用的诉求，而保险公司最核心的诉求则是控制过度医疗，降低赔付。
在现行模式下，两者之间互不联通。王磊谈道：“联网结算项目开发之初，我们制定的一个重要目标就是要提升风险管控能力，变原来的事后管控客户为事中对参保人和医生诊疗行为的同步管控。”
采访中，孔迎红告诉记者：“在我国医疗保障体系中，医保是基本支付方，而商保未来一定会成为重要支付方，参与医疗和医药定价。”实际上联网结算项目促成了支付对象的改变，即由原来的将报销费用支付给被保险人变为和医院进行结算，保险公司成为医院的重要付费方，初步打破了信息不对称局面，使保险公司有机会和能力介入并管理医院和诊疗行为，发现不合理费用、稳定医疗费用的过快增长。
对于具体如何实现医疗费用管控，王磊解释称，就诊中，医院的HIS系统囊括了门诊禁用项目、特殊定点医院人员、违反说明书用量等内置规则，一旦触发违规医疗行为，系统自动提醒拒付；对应的智能结算审核系统会同步对医生的诊疗行为进行监督。就诊后期，人保健康与医院结算垫付费用又相当于二次审核。
王磊给记者举了个例子：“通过事中数据监控，工作人员此前发现了一家医院总在晚间出现医疗费用结算量剧增的情况，经查证为个别医生的集中不规范行为所致。”目前在试点医院累计发现不合理赔付并拒赔的费用超过3850万元。
众所周知，健康险业务保费虽然增长迅速，却长期面临赔付率过高，盈利艰难的尴尬局面。怎样改变行业有强大需求动力，但专业健康险经营“食之无味，弃之可惜”的现实？孔迎红认为，要培养区别于基本医保服务的核心竞争力，通过科技手段来控制道德风险和医疗行为风险，建立起一套合理的健康险盈利模式，而商业保险公司在这方面具备十足动力。
以人保健康天津分公司为例，核心技术落地保证了公司获取到真实有效的诊疗数据，避免了票据、就诊资料造假等骗保行为，还降低了运营成本。截至3月31日，该公司累计增加新业务保费1.8亿元，增加被保险人约20万人次。据介绍，未来，该公司还考虑切入药企、药店，深耕健康管理服务和健康科技环节，彻底改变健康险业务经营的被动局面。
从医疗保障制度改革角度来看，推行分级诊疗、合理配置医疗资源是当前深化医药卫生体制改革的重要内容。联网结算模式以一、二级公立医院为主要合作方，可使部分病患长期沉淀在基层医疗机构就诊，有助于合理配置医疗资源，实现分级诊疗的改革目标。
梁萍说：“商保直赔在本院实行后，的确有更多医院关注到这一惠民项目，也开始积极与商业保险公司对接系统，起到了分流大医院就医压力的作用。”商保直赔服务的开通，将帮助公立医院调整病人结构，进而优化收入结构，最终有效提升我国医疗保障与服务水平。
全国推广“卡脖”在何处
原保监会在盘点2016年工作时曾总结道：“商业保险公司与医疗机构联网结算，找准了保险业服务医药卫生体制改革大局的着力点，实现了商业医疗保险与基本医疗保险的有效衔接，行业风险管理优势得以充分发挥。”
业内普遍认为，商保直赔模式具有很高的复制和推广价值。但在实际情况中，商业医疗保险联网结算的覆盖面仍然比较窄且较为碎片化，参与公司、试用产品、受益人群、联网医院相对欠缺，这一行业发展趋势面临不小的挑战。
梁萍说，这几年来医院谈商保直赔合作的保险公司很多，但进展并不顺利，主要原因是各方对信息共享的理解未能达成一致。大多保险公司希望拿到医院每天所有就诊人员的信息，直接从数据库里抓取参保人资料，但这涉及到病人隐私，医院无法确定是否会被挪做他用。另外，保险公司视参保人员数据为核心竞争力，不愿与医院共享，医院无法看到患者的诊疗历史、投保索赔情况等完整的健康信息档案。
以孔迎红的经验分享来看，一是各城市的三甲医院不愁病患，与保险公司合作的动力不足，不愿接受管控，这需要一定时间去促成改变。二是在全国推广，要看险企在当地的客户资源是否充足，毕竟投入产出要适配。三是想得到医院认同，需要各地卫健委、财政局、监管部门和保险公司的共同努力。
据《金融时报》记者了解，目前只有部分险企接入医院信息系统，而且多是零散的合作。不过业内专家也表示，未来肯定会有越来越多的险企和医院开展合作，但这可能会在信息安全方面给医院造成很大压力。此外，由于商业健康险种类繁多、对接系统技术差异、各地政策限制等原因，商保直赔模式的进展速度可能趋于缓慢。
当前，我国已经建立起世界上最大的基本医保体系，覆盖95%以上的人口，但多层次医疗保障体系发展缓慢，尤其是商业保险尚未成为公共医疗保障体系的有力补充。因此，商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要支柱，不应是简单的补充或完全依附于基本医保，而应具有独立的经办运营能力与体系。
近年来，我国在社会保障制度的顶层设计上愈加强调区分基本和非基本。《关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》等系列政策文件，都在鼓励补充医疗保险、商业健康保险深度参与多层次医疗保障制度体系建设；支持商业保险机构参与健康中国建设，推动健康保险与健康管理融合发展。保险机构通过支付通道切入医院系统的尝试，有助于商业健康险打通信息壁垒，为后续提升健康管理服务和丰富健康保险产品供给奠定数据基础，但商保直赔要想“星火燎原”还需多方共同努力。
延伸阅读
商保直赔构建了公立医院直接对接商业保险的示范模式，可以说是中国式HMO的一个起点。所谓HMO（Health Maintenance Organization健康维护组织），即为管理式医疗的一种最常见形式，是指在收取固定预付费用后，为特定地区、主动参保的用户提供全面的医疗服务体系。美国的联合健康集团、凯撒医疗是该模式的引领者。相比其他以费用报销型为主的保险产品，HMO最核心的一点是，将支付方（保险公司）和服务方（医院）整合起来，形成一个闭环，从而极大地控制了医疗成本。
从国际HMO模式来看，站在投保者角度，支付方和服务方会提供一定的折扣，用户可以获得价格便宜且质量有保证的医疗服务。站在支付方的角度，控费无疑是保险公司的核心诉求。站在服务方的角度，为了获得更多患者，医院也有意接受折扣价。另外，因为医生的收入与会员健康恢复的效率有很大关系，因而也激励着医生提供更合理、有效的治疗方案。通过这一闭环，HMO模式可以将医疗费用控制在较低的水平。
从中国式HMO模式探索进展情况来看，保险业已经有诸多险企开始谋划产业链布局，将“保险+医疗+科技+药”全部纳入其中，不过较为成熟的运营主体还未出现。有业内人士认为，HMO作为一种综合性改革形式已经成为医疗健康行业中的一种新业态，其所具备的优势将会在中国的新医改中逐渐凸显。但需要注意的是，与较为发达的商业保险市场相比，在我国强大医保体系的保障下，保险机构面对医院等医疗机构的谈判力要弱很多。即使有一定的政策支持，目前国内险企在获取医疗数据、优质医疗资源方面还存在一定困难。而HMO对服务网络覆盖范围要求较高，这会成为保险机构推行该模式的一大挑战。
